赵可式

    现代医学中各种高科技措施对于延长生命已不成为问题。众所周知的是呼吸及心跳停止可以用机器维持，血压下降可以用药物升高。而一般民众不熟悉，医院却常用的更有许许多多延命的方法，作一个现代人，要「死亡」有时候也不太容易呢！

    因此新问题发生了，「好死不如赖活著」的人生哲学改变了，愈来愈多人认为：「赖活不如好死」。以前认为理所当然要「救命」的观念，也不再是金科玉律。1976年安·昆兰小姐轰动世界的新闻，使得除去脑死病人或无法恢复的深度昏迷病患的人工呼吸器已成普遍的伦理法则。自此之后，对于无治愈希望及末期病患停止使用或根本不用一些高科技延命措施似乎已不必再讨论，因为那是属于「特殊的医疗」范畴。但是「食物与水」呢？这一向被认为是「普通」的方法，并且是生命最基本的需要，可以除掉吗？

    或许您第一个反应是：「这怎么可以！让病人饿死或渴死是多么残忍！」食物与水不但是生命的基本需要，使病人获得满足及舒适，同时也象征著别人对他的关心与照顾。「不被抛弃」是病人非常重要的心理需要。但是，在现代现实生活中，有时候除去食物与水能让病人经验到更大的舒适及被关心照顾。所以问题复杂了，我们可以除掉食物与水这「普通」的延命措施吗？

    此文从伦理、医学及法律三个角度来讨论这个问题。

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    天主教伦理神学一向使用「特殊的方法」与「普通的方法」来分辨不同的伦理责任。当代著名医学伦理学家Beauchamp及Childress（1983）将医疗措施分成「必须或有义务的」（obligatory or required）及「可以选择的」（optional）两种，或许更为达意。所谓「必须或有义务的」医疗措施包括：

（1）提供合理的利益。

（2）没有过度的痛苦、花费或其他不便。

分析利益及伤害的比例是决定此医疗措施是为必须的或可以选择的要素。有两点必须要法意：第一，除去某种医疗措施或根本不开始使用，二者有很大区别，应分别考虑。因为一个医疗诊断或预后（prognosis）常需要时间及经验。使用某种医疗措施一段时间之后，发现它的伤害大过利益，这时才除去，才符合伦理法则的分辨「必须或可选择的医疗措施」。第二，没有任何治疗可以归类成「必须的」或「可以选择的」，这些名词并不代表某些习用医疗措施，而是依照病人特殊情况而定。一种医疗措施是否成为「必须的」要看它是否为了病人的最大利益而定，并且是否是病人自主的意愿。神智清楚并且了解自己状况的病人在伦理上有更大的自由度来平衡利益与伤害的比例，及决定接受或拒绝某种治疗。若是以前表示过其人生观及生命计划，而现在神智不清的成人病人，他最近的亲人或监护人可以按照他过去的意愿来平衡利益及伤害。但是因为医学并非万能，医学诊断及预后的判断很可能会错误，因此若是由别人替病人决定医疗措施，常以保存生命为前提的选择。著名伦理学家Paul Ramsey（1978）主张，对于临终病人，其选择是支持疗法或不治疗。对于意识不清的非临终病人，则有义务要使用医学上指示的措施。

    许多人反对除掉病人的食物与水，一般的理由有下列六项：

    1、食物与水是最低限度的照顾，任何人都有权力获得，无论其

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病情多么无望。所有的生物都需要食物与水才能生存，其本身并非为了治病也非医疗行为。D Callahan（1983）强烈反对除去病人的食物与水。他说：「喂食饥饿者是最基本的人类关系，无论对方多么无望。这是表达人类休戚相关的社会性之最佳象征。我们根本就无法存活，除非在我们需要时别人能提供食物与水。如果父母给婴儿食物与水是不能逃避的责任，则我们对病患也是如此。」

    2、提供食物与水是医护人员与病人的信任关系的最基本需要。医护人员总要「做些什么」，而不能「眼睁睁站在旁边什么也不做」，无论他们的行为是多么无效。（Micetich，K.C.et  al，1983）。

    3、人的尊严性不容许别人除掉食物与水。虽然我们没有义务「延长死亡」，但我们有义务「继续照顾」。食物与水属于「照顾」的范畴，就如同清洁或温暖病人。

    4、即使病人无法进食，医疗措施提供食物与水常只需简单而少痛苦的方式，一般常将之归类于「普通的」或「必须的」医疗措施范围。

    5、供给食物与水并不影响疾病本身，疾病仍然进行它自己的过程。而除去食物与水则导致病人死亡，并非因「病死」而是「饿死或渴死」。而且是一种极为痛苦或残忍的死法。

    6、若病人神智不清，其亲人或监护人没有权力决定除去他的食物与水。就像没有任何人有权力决定别人的堕胎手术一样。（Meyers，D．W．19 8 5）

      上述六项理由很具说服力，但有时并不贴合病人的实际医疗情况。因此我们再从医疗角度来看看这个问题。

    自医疗角度看提供病人食物与水常有下列五种方法：

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    1、口服食物与水。若病人能口服，毫无疑问绝不能除掉食物与水。美国医学伦理研究中心Hastings Center在1988年时出了一本指示准则，对此项有严格说明。

    2、鼻饲管喂食（Nasogastric tube）。是一种塑胶的或矽胶的管子由鼻子入胃，自外灌入流质食物及水。插管时病人会感觉噁心及少许痛苦，管子的留置会引起不适，因此意识不清的病人常想去拔除管子，有时需要绑住病人双手以防管子脱除。若护理得不细心，还会导致肺炎并发症。

    3、胃造屡术（gastrostomy）。是一种简单的外科手术，直接在胄上开一个洞，由此洞灌食。伤口及管道也需细心护理。

    4、静脉点滴（peripheral intravenous line）。在医院中最普通补充糖分，水，及电解质就是用静脉点滴。但若病人不能由日进食，光靠点滴无法提供所需全部营养，因为像蛋白质、脂肪等高张液体无法由小静脉输入。静脉打久了易发生静脉炎，且病人行动受限制。但此治疗本身痛苦很小，病人身上留下一条静脉点滴导管常可使用止痛药物，且是象征并未放弃病人的重要记号，有其心理上的意义。

    5中央静脉导管（central venous line）。这是由锁骨下静脉插入的导管，可输入高张液体或配制好的「整体营养液」（TPN：total parenteral nutrition）。导管及输液都较为昂贵，插管时不但较痛苦，且易发生血栓、败血症及肺炎等并发症。

    若是病人能口服，则为营养及心理、生理各方面都好，应该供给病人。若口服无法提供病人所需，则医师可能会开其他的处方。其他四种提供食物与水的医疗措施皆为侵入性（invasive）的方法，因此我们就没有理由一定将之归于「普通且必须的医疗措施」了。像其他所有的侵入性医疗措施一样，我们需要按个别的病人情况来作伦理判断。

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 在考虑是否能除去食物与水时，我们可将病人分成两大类：

    1、神智清楚的病人。因罹患某种严重的进行性疾病（如癌症）而进入临终阶段。

    2、神智不清的病人严重而不可逆的痴呆症（Alzheimer’s disease）；植物状态；或是因某种进行性疾病而进入临终期。

除上述二大类之外的其他种类病患根本就不能考虑除去食物与水的问题。但即使对此二类病患，绝大多数的医师仍认为不能除掉食物与水。K．C．Micetich与其同事19 8 3年时作了一个大规模的调查，询问医师们是否会对临终且昏迷的病人停止静脉点滴，结果百分之七十三的医师回答不愿停止这个处方。美国海斯汀医学伦理研究中心（Hgstings Center）1988年发的「停止延命医疗措施及照顾临终病患伦理指导原则」中写道：「对于临终病患的食物与水之问题，各个医院，各种医护专业、各行专业的意见皆不同。所以医护人员有责任要教育他们自己及获得适当的咨询。医院也应提供在职训练计划，如此才能作负责的伦理判断。」这个问题并不是「见仁见智」个人可自由想、自由决定的，而是必须多方考虑的一个重要伦理抉择，尤其医护人员应受教育。

    1983年在美国发生两件个案，因除去食物与水而病人死亡。以下简述此二个案：

加州案例：

    1981年一位名叫Herbert的病人手术后在恢复室时发生心跳停止，经急救及放置人工呼吸器后呈深度昏迷状态。二位医师Robert Nejoll及Neil Barber告知其家属，病人的预后「极坏」。三天后家属要求「除掉所有的延命措施」，于是人工呼吸器拿掉了，病人仍存活。两天后，此二位医师除去病人的鼻饲管与静脉点

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滴，病人迅即死亡。1983年此二位医师被控谋杀罪。此案几经波折最后上诉至最高法院，二位医师被判无罪。理由是由医疗方法提供的食物与水可以视同类似人工呼吸器，一旦其医师证明无效，且对病人的利益并未大过负担，医师停止这些医疗措施并没有违反法律。

纽泽西州案例：

    一位名叫Claire Conroy的 84岁老太太，因老年性痴呆及器质性脑综合症而住进养护院（nursing home）。三年之后她因糖尿病而发生腿坏疽，转入医院，医师告知其唯一的亲戚——她的侄子，必须锯腿才能保命。她侄子拒绝手术并要求医师除去鼻饲管，医师不肯。她侄子告到法院，要求法院强制医师除掉管子。地方法院宣判按照侄子的意愿。但医师仍然不肯，此案遂成悬案。老太太死于1983年2月15日，身上仍留著鼻饲管。最高法院重审此案，发觉病人既非昏迷更无脑死，她虽严重痴呆，但仍会摇头摆手及呻吟。若除去鼻饲管，病人的死因将不是其已存的疾病而是因「饥饿与渴」，如此将构成「谋杀罪」。

    在法律上二案最大的差别在于后者并非「临终病人」，因此医护人员应提供「必须的」医疗措施，若除去鼻饲管，停止供应食物与水则是违法的行为。

    从上述伦理、医疗、及法律诸角度分析来看，没有一项论证可使给予病人食物与水是绝对必须的措施。Metlaender，G．（1984）说：「若是订定政策容许除去食物与水，将不止是“允许死亡”而已，而是走向“杀害”之途。」但细读他的著作发觉一个逻辑上的错误，因为他将病人限定在「永久性意识不清的病人」（也就是俗语“植物人”）。对于这类病患，喂食对病人并不造成损伤及痛

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苦，而是“普通且必须的”照顾，它本身并非一种「治疗」，病人的疾病也不构成生命的威胁（读者请辨明“大脑死”与“脑干死”的差别。一般医学上的“脑死”实是“脑干死”。“大脑死”则是高级中枢失去功能，成为昏迷或植物状态，但其本身并不能致命。）若是病人患进行性威胁到生命的疾病（如癌症），且医学判断已达临终阶段，而给予食物及水需用增加病人痛苦的医疗措施，就不同于植物人的情况了。当然，没有一个人会说当食物与水及什么好处时皆要一律停掉；或是赞成无论什么病人都可停掉。只能说：在某些病患，某种特殊情况下，可以考虑停止供给食物与水，且是合法及合伦理的行为。经过查考文献及多年照顾病人的经验反省之后，我归纳出在下列五条件之下可以停止供给食物与水：

    1、病人确实已臻临终阶段。病人罹患威胁生命的疾病，且无论如何医治也无法挽救。缺少任何一条件：「无法医治」及「末期临终」，而停止供食及水，皆可认为是不合伦理及不合法的行为。

    2、使用医疗措施供应食物与水，如果是侵入性的、疼痛的、对治病无效的，且对病人造成的负担大过利益，此时这种医疗措施可视为「可选择的」或「特殊的」方法，因其使用阻止了病人「死于尊严及安宁」，故可停止或除去。

    3、病人的自由意志是至高的原则。病人的意愿远重于家属或医护人员的主张。因为供给食物与水常有象征性及情绪上的意义，有时候病人宁愿忍受此种医疗措施所带来的痛苦与不便，也不愿除掉。而且家属及医护人员甚至不能询问病人这样的问题：「你要不要拿走鼻饲管（或点滴管）？」除非病人自动且具体地要求除掉这些措施。原因是询问病人会让病人觉得暗示性，可能家属或医护人员已不耐烦了，「早走早了」吧？许多文献记载此时病人会有「被遗弃」及「成为别人的负累」的担心。（Schraff，S．H．1984；Petrosino，B．M．1986 etc．）。

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    此点考虑我认为应特别注意，伦理上的重要原则「自主」（autonomy）有时会被滥用。病人家属及医护人员虽评估供应食物与水的医疗措施给予病人的弊大于利，且病人已达末期临终，但仍应考虑病人心理上的需要，若询问病人要否停掉食物与水，虽仍保全了病人的「自主」性，但病人同时会进入了绝望状态，此后将一分一秒数著死亡的来临，根少人能忍受此种煎熬。对于天主教内的修会会士，尤其是有德的会士，已习惯于「服从圣愿」，若修会长上出面询问病人是否想除去供应食物与水的管子，更易使病人感觉是暗示，若真如此，则虽是病人自己要求除去食物与水，也是不合伦理的行为了。当然若是由别人作主除去食物与水，则是万万不可的。

    至于神智不清的病人，则其监护人或直接亲属要与主治医师一起，评估各种利弊，若除去食物与水是为了病人的最大利益，则将此提案提交医院的「伦理小组」，如果「伦理小组」通过，最后才可除去管子，并在病历上作成详细纪录。国外较具规模的医院都有「伦理小组」，讨论较复杂的个案，这对于保护病人的权益非常重要，其中成员由伦理专家组成。台湾则还未听说有这种小组，希望台湾在各方面都急速进步的同时，对人的生命与尊严也更增重视。

    4、若已决定除去食物与水，则对病人其他的高品质护理更应加强及持续。密集提供病人身体上的，社会心理层次的，以及灵性的舒适。最好由受过「安宁护理」（Hospce Care）的人来照顾。（Schraff，S．H．1984；Petrosino，B．M．1986）。以使病人获得「成长的最后阶段」及「安宁尊严地死亡」。

    5、持续性地再评估病人状况。除去食物与水的决定并非无可更改的，若病人的情况变化，则应按照其新的状况再作检讨及评估，并作新的决定。或许需要重新再插管或再救治也说不定。如：病人

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病情有起色；有新药问世；或病人的心理或情绪上无法承受面对死亡之现实。此时给予食物与水，再延长一段时间生命，并在这段时间内协助病人安宁面对死亡。

    医学的进展使得产生新的伦理与法律问题。今天已没有人怀疑对未期临终病人可以除掉人工呼吸器或人工洗肾机等「特殊治疗」了。但食物与水常比这些高科技医疗措施更难决定是否继续维持。伦理学家与医疗专业人员应携手合作来研究这个困难的问题，以确保病人及社会的利益。经过上述的种种分析，我们可以说，病人或其监护人，密切地与医疗人员及伦理学家共同缜密评估各种相关资料之后，对极少数的病人，可作成决定，除去食物与水，且是合法及合伦理的。

    （本文作者赵可或小把毕业于台大护理系，在美国攻读「安宁护理」（HosPIce Care）博士学位。）

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